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高血压
降压幅度与心梗获益


    1987年,DBP与并发症风险之间的J形曲线问题首次被提出,即DBP降至85 mmHg~90 mmHg时心肌梗死风险最低,进一步降低血压反而有害,将增加心肌梗死风险。许多前瞻性观察研究(如Framingham研究)均证实了这一点。然而,此后发表的3项老年收缩期高血压降压治疗临床研究证实,在收缩压(SBP)高于160 mmHg、DBP低于 90 mmHg~95 mmHg的60岁以上老年患者中,尽管其DBP平均水平在80 mmHg以下,但降压治疗仍将心肌梗死风险显著降低了23%,这一结果非常接近流行病学研究所预期的获益水平,降压治疗获益的根本原因为SBP下降,但DBP降至70 mmHg时安全性仍然较好。此外,一项对纳入100万例人群的大型前瞻性观察研究的荟萃分析也证实,血压与脑卒中及心肌梗死的死亡风险呈直线关系,不存在所谓的J形曲线关系。

    上述研究似乎在一定程度上平息了J形曲线引发的争议。然而,最近发表的两项事后分析再次提出了DBP下降与心肌梗死之间的J形曲线问题。在IDNT研究(随机双盲)中,与氨氯地平相比,ARB厄贝沙坦可更有效地降低合并糖尿病肾病高血压患者发生肾功能不全的风险,但心肌梗死风险则较氨氯地平组增加。事后分析结果显示,血压低于120/85 mmHg时,心肌梗死风险显著增加。INVEST研究(前瞻性随机)中发现,对于合并冠心病的高血压患者,阿替洛尔与以CCB缓释维拉帕米为基础的降压治疗预防脑卒中与心肌梗死的作用相似。事后分析结果显示,当DBP低于70 mmHg时,心肌梗死风险显著升高;当DBP低于60 mmHg时,心肌梗死风险则成倍升高。鉴于上述研究结果,2007年美国《合并冠心病的高血压患者降压治疗建议》中指出,DBP不应降至60 mmHg以下。
    
    图1 心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素
    图2 透析期间低血压症状发生率

    
 
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