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心律失常
心律失常心内电生理研究进展

  心内电生理检查是指心腔内插入带电极的心导管,记录心脏各部位包括窦房结、心房、房室交界处、希氏束、心室的兴奋和传导过程以发现是否异常,并通过程序刺激等方法发现心律失常和传导阻滞部位及发病机理,为药物治疗、介入疗法和手术治疗提供可靠的依据。
  小儿心内电生理检查方法、指征和临床意义与成人相似,由于患儿检查时常需用镇静剂以保证手术顺利进行。有些镇静剂的类型以及引起意识丧失的程度对心脏起搏与传导系统有不同的影响,因此,小儿窦房结功能、房室传导功能两次检查结果可有一定差异。
  心内电生理检查包括希氏束电图(HBE)和心内电生理,以下只介绍心内电生理,介绍重点是原理、临床意义和适应证,对于仪器和方法则不作介绍。介绍内容主要是近年来国内外研究进展和我们工作的体会,久为大家所熟知的内容则从简。下面分别介绍常见心律系乱的心内电生理检查。

1 窦房结功能测定

1.1 原理 窦房结功能障碍可表现为窦性心动过缓、病窦综合征(SSS)、窦性停搏和窦房阻滞。由于窦房结兴奋电位变化太小,心电图不能完全和正确显示窦房结病变程度和部位。电生理检查可判断窦房结的自律性,如测定窦房结恢复时间(SNRT)和窦房传导时间(SACT)。用不同频率进行右房起搏,停止起搏至第一个自身窦性除极之间的间隔即为SNRT。由于SNRT受自身窦性心律的影响,因此,应使用校正的SNRT(CSNRT)来判断窦房结的自律性。CSNRT是指SNRT减去起搏前自身窦性心律周期的时间。SACT是指冲动从窦房结到邻近心房肌所需的时间。
1.2 临床应用 Ⅰ度窦房传导阻滞(SAB)心电图不能显示,Ⅱ度和Ⅲ度SAB仅能从心电图上推测,有时与窦性心律不齐很难鉴别。SACT可直接显示Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度SAB。CSNRT诊断窦房结功能不全的敏感性为54%,SACT的敏感性为51%,以上二种方法同时应用的敏感性为64%。SNRT和SACT对窦房结功能不全的特异性为88%。
1.3 适应证
1.3.1 专家一致认为需作电生理检查 患儿有窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞,同时有晕厥或近乎晕厥的症状,其他方法不能证实二者之间的关系。
1.3.2 部分专家认为需作电生理检查 ①SSS需植入起搏器者,为了选择最佳的起搏部位和起搏方式;②需要确定SSS患者窦房结功能障碍的严重程度和发生机制,以及药物治疗的反应;③有晕厥或近似晕厥的SSS患者,需排除症状有其他心律失常(如室性心动过速)所致。
1.4 小儿正常值 李小梅等用Narula连续刺激法测定正常小儿14名SNRT为655.0±139.6 ms,CSNRT为151.2±62.2 ms,10名正常小儿的SACT为61.6±29.8 ms。

2 预激综合征

2.1 原理 预激综合征是在房室传导系统之外另有附加旁路。心房冲动同时通过此二条道路先后传到心室,由于旁路的传导速度快,提前到达心室,使其提前兴奋,并与随后经正常传导系统到达的冲动先后共同兴奋心室,形成心室融合波。由于房室之间有二条通道并存,因而构成了房室折返性心动过速(AVRT)的解剖基础。预激综合征易并发AVRT和房颤。北京医科大学第一医院李小梅报告202例室上性心动过速(AVT),76%为旁道参与的AVRT,其中显性旁道占48%,隐匿性旁道占27%,持续交界区反复心动过速占1%。此种心动过速可分为二种类型:①房室结前传型(Orthodromic)心动过速,其前传通过房室结,逆传通过附加旁道;②房室结逆传型(antidromic)心动过速,其前传通过旁道,逆转通过房室结。AVRT产生的基本条件是二条通道中的一条存在单向阻滞。预激综合征并房颤伴短的前传不应期可发生室颤。
2.2 临床应用 对预激综合征心内电生理检查除了解其生理特性外,并可进一步明确旁道的存在,发现隐性或不典型预激综合征,测定旁道顺传和逆传不应期,Kent束与其他旁道的鉴别,旁道定位等。心脏外科手术切断旁道和射频消融开展以来,心内电生理检查更有其重要性。
2.3 适应证
2.3.1 专家一致同意需作心内电生理检查 预激综合征并其他心律失常(如AVRT、房颤)发作时症状严重(如晕厥),药物治疗效果不显著,需作射频消融或手术治疗。
2.3.2 部份专家认为需作心内电生理检查 ①合并其他心律失常需治疗、需弄清心律失常类型、旁道定位及数目以及旁道的电生理特性;②预激综合征患儿因其他原因需行心脏外科手术者。
2.3.3 不需作心内电生理检查 既无症状又无其他心律失常者。

3 室上性心动过速(SVT)

3.1 原理 SVT较为常见,其发病机制主要由于折返激动、自律性异常和触发活动,其中以折返性心动过速占极大多数。折返性心动过速可分为房室结内折返(AVNRT)、窦房结内折返、心房内折返、房室内折返,其中以AVNRT最常见。
  AVNRT的原理是激动传导有二个通道,一个传导速度慢,不应期短,称慢通道(α通道);另一个传导速度快,不应期长,称快通道(β通道)。因快通道传导快,激动从快通道先抵达希氏束,而从慢通道下传的激动缓慢,到达较迟,此时,希氏束已处于不应期,因而激动被阻滞。如果在窦性心律基础上发生一次房性早搏,由于快通道不应期长,激动被阻于快通道,而激动沿慢通道下传主心室,引起心室激动,同时从快通道逆转回心房时,慢通道已脱离不应期,激动又可沿慢通道下传、再从快通道逆传,形成AVNRT。
3.2 临床应用 SVT通过心内电生理检查可发现其发生机制,对AVNRT可确定其快通道和慢通道部位,为用射频消融打断慢通道打下基础。
3.3 适应证
3.3.1 目前一致认为需检查心内电生理 ①SVT发作频繁,症状严重,需明确心动过速的机制、起源的位置及折返的途经,以便选用适当的治疗(包括药物、射频消融或手术);②已决定选用射频消融者、可能明确消融的部位。
3.3.2 部分专家认为需检查心内电生理 SVT虽频发,但症状不严重,药物治疗有效,但需搞清药物对窦房结或房室传导的影响。
3.3.3 不需检查心内电生理 常规心电图已明确SVT的诊断,药物治疗易于控制,虽对SVT的机制、起源、折返途径不清楚、也无需检查心内电生理。

4 特发性室性心动过速

4.1 原理和临床应用 指发生于结构正常的心脏所出现的室性心动过速(VT)。心内电生理可用起搏标测和激动顺序标测的方法,确定起搏点,为射频消融定位。
4.2 适应证
4.2.1 专家一致认为应检查心内电生理 用抗心律失常药不能有效控制室性心动过速,在射频消融前以心内标测作起搏点。
4.2.2 部份专家认为需检查心内电生理 宽QRS波心动过速,发作呈持续性或有症状者。如诊断不明确,尚需进一步检查和治疗。
4.2.3 不需要检查心内电生理 阵发性室性心动过速。

5 指导药物治疗

5.1 原理与临床应用 心内电生理检查可用于预测抗心律失常药物疗效。在检查时,用程控期前刺激诱发及终止快速性心律失常,根据一种抗心律失常药物,在预期有效治疗药物浓度时,重复以上程控期前刺激,若不能再次诱发同类心律失常,则预测为有效治疗药物。
5.2 适应证
5.2.1 专家一致认为需检查心内电生理 ①高危预激综合征,不愿接受外科治疗或射频消融失败者;②反复发作AVNRT不愿接受射频消融治疗,且经验用药疗效不好者。
5.2.2 部份专家认为需检查心内生理 ①反复发作症状性阵发性房颤,经验用药无效者。反复发作症状性窦房折返,房内折返性心动过速,经验用药疗效不好者;②服用抗心律失常药物期间发生持续性室速或心脏骤停,需评价药物是否有致心律失常作用者。
5.2.3 不需检查心内电生理 ①先天性Q-T延长综合征;②无症状的偶发室上速或非持续性室速;③房性或室性早搏;④多源性房速。

 
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